Obesidade mórbida: A necessidade do tratamento por internação

Preocupação crescente na comunidade de saúde internacional nas últimas décadas, a obesidade, especialmente a obesidade mórbida, configura-se de maneira cada vez mais consolidada como um grave problema de saúde pública, com impactos deletérios tanto sobre a saúde do paciente, quanto sobre os sistemas de saúde em escala global.

Entre as possíveis abordagens acadêmico-científicas sobre a obesidade, nos chama a atenção o olhar multifatorial, que leva em consideração a premissa de que a obesidade tende a ter causas distintas (sociais, culturais, genéticas, econômicas, entre outras), contribuintes entre si, em maior ou menor grau a depender do caso. Nesse contexto, pretendemos defender uma abordagem terapêutica também multifatorial, que alinhe, de forma tão individualizada quanto possível, o tratamento a cada uma das diversas causas envolvidas de maneira integrada. Como se verá, a abordagem multifatorial pressupõe - ou pelo menos é muito facilitada por - um tratamento por internação, de forma intensiva.

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Assim, neste texto vamos observar a constituição da obesidade como uma doença multifatorial com um grave impacto individual e coletivo, e, partindo de tal pressuposto, defender a internação como melhor alternativa de abordagem terapêutica, principalmente considerando os resultados a longo prazo.

Obesidade: questão global de saúde pública

Sem prejuízo de inúmeras definições mais detalhadas existentes na literatura médica, a obesidade, numa definição simples da Organização Mundial de Saúde (OMS), é um “anormal ou excessivo acúmulo de gordura [corporal] que possa prejudicar a saúde” (1). A própria OMS utiliza como sugestão de critério objetivo a conhecida marca de 30 kg/m2 no cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), usada universalmente. Entendemos que são possíveis e até recomendáveis outras classificações adicionais, como aquelas propostas para crianças pela International Obesity Task Force (BUENO; FISBERG, 2006) (2) e, universalmente, a circunferência da cintura abdominal, mais precisa que o IMC na identificação de adiposidade visceral, e, portanto, maior risco cardiovascular (BARBOSA et al., 2006) (3). Anjos (2006) (4) observa as “incontestáveis evidências da associação entre o acúmulo de gordura intra-abdominal e as consequências metabólicas da obesidade”, como diabetes e hipercolesterolemia, lembrando que esse acúmulo está diretamente relacionado à circunferência abdominal e expondo um critério também aceito pela OMS, segundo o qual se considera “risco substancialmente aumentado” a marca de 102 cm para homens e 88 cm para mulheres e “risco aumentado” a marca de 94 cm para homens e 80 cm para mulheres.

Independentemente dos critérios objetivos que se julguem adequados para a definição da obesidade, o fato é que, como já se observa pelo exposto até então, a obesidade representa um risco representativo à saúde do paciente, sendo classificada pela OMS não apenas como doença, mas como uma de “proporções epidêmicas” (5).

Como mero ilustrativo para o impacto da obesidade na saúde global do indivíduo, visto que não é este o objetivo principal do texto, podemos citar estudo de Cercato et al. (2006) (6), que segmentou uma amostra de indivíduos com obesidade em quatro grupos conforme faixas de IMC, observando crescente prevalência de três de quatro fatores de risco cardiovascular analisados à medida em que o IMC médio dos grupos aumentava, a saber (decimais arredondados para o número inteiro mais próximo):

1º quartil (IMC entre 30 e 34 kg/m2): 39% de HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica), 6% de diabetes mellitus e 13% de hipertrigliceridemia; 
2º quartil (IMC entre 34 e 37 kg/m2): 53% de HAS, 18% de diabetes mellitus e 17% de hipertrigliceridemia;
3º quartil (IMC entre 37 e 42 kg/m2): 57% de HAS, 16% de diabetes mellitus e 22% de hipertrigliceridemia;
4º quartil (IMC entre 42 e 80 kg/m2): 69% de HAS, 22% de diabetes mellitus e 28% de hipertrigliceridemia.

Os números são bastante claros e especialmente interessantes para a nossa proposta, que busca se debruçar nas dificuldades e riscos da obesidade mórbida, a qual apresenta evidente elevação de riscos à saúde em relação a graus mais leves da doença, que, segundo a literatura especializada e o próprio estudo em tela, por si só já está “claramente associada com um perfil de risco desfavorável para doença cardiovascular” (CERCATO et al., 2006).

Vale lembrar que a obesidade apresenta riscos muito além dos cardiovasculares, notando-se os de distúrbios endócrinos, respiratórios, gastrointestinais, dermatológicos, geniturinários, ortopédicos, psicossociais, aumento de risco cirúrgico e anestésico e também chances aumentadas de diversos tipos de neoplasias (MANCINI, 2001, apud TAVARES, NUNES e SANTOS, 2010). (7)

Considerando a amplitude e gravidade dos impactos da obesidade na vida do indivíduo e a alta prevalência da doença na população em geral, que aproximadamente triplicou desde 1975 até os dias atuais e hoje atinge cerca de 13% da população mundial, segundo dados de 2016 da Organização Mundial de Saúde (1), é natural de se supor, e com razão, que a relação entre essas constatações produza um resultado especialmente negativo para os sistemas de saúde ao redor do mundo, que enfrentam uma quantidade progressivamente maior e já bastante significativa de casos de doenças provocadas ou agravadas pela obesidade.

Como exemplo prático e doméstico da pressão exercida pela obesidade sobre o sistema de saúde, observemos um estudo de Nilson et. al., publicado em 2020 pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), que estimou em R$ 1,42 bilhão os custos tidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) com o tratamento de situações provocadas pela obesidade em 2018, concluindo que se evidencia a “grande carga econômica” da obesidade, hipertensão e diabetes para o SUS. (8)

Indo além, chamamos a atenção para um levantamento feito por Halpern (2000) segundo o qual um paciente com obesidade custa, seja para o sistema público ou privado de saúde, 60 vezes mais do que indivíduos que não têm obesidade. Ainda segundo Halpern, pessoas com obesidade representavam, à época, dois terços dos pleiteantes ao seguro desemprego e à aposentadoria por invalidez. Por fim, Halpern observa que até 7% de todos os gastos governamentais com saúde são atribuídos à obesidade. (9)

Delineada a definição de obesidade e seus amplos impactos nocivos a indivíduos e populações inteiras através da pressão nos serviços de saúde, sigamos para a observação de suas causas através do olhar multifatorial, o que nos permitirá entender a necessidade de um tratamento igualmente multifatorial.

As causas multifatoriais da obesidade e a necessidade de um tratamento integrado

Procedimento comumente apontado como o mais indicado para tratamento da obesidade mórbida, a cirurgia bariátrica alcançou a marca de 68.530 realizações no Brasil apenas em 2019 (10). Por ser um procedimento cirúrgico e apresentar, a curto e até médio prazo, resultados na perda de peso, é considerada por parte significativa dos pacientes como um caminho supostamente “mais fácil” na cura da obesidade.

A análise mais próxima e cautelosa sobre os resultados e consequências da cirurgia bariátrica, entretanto, revela outras possíveis opiniões sobre o procedimento. Há de se considerar, inicialmente, a possibilidade de uma série de efeitos gastrintestinais no pós-operatório, como estenose da gastrojejunostomia, úlcera gástrica, fístulas gástricas, diarréia, vômitos, obstrução intestinal e deficiências nutricionais em ferro, vitamina B12, vitamina D e cálcio (ILIAS, 2007) (11).

Além disso, os próprios resultados do procedimento na perda de peso e consequente redução do IMC pode ser amplamente questionados quando ampliamos o olhar para o longo prazo. Revisão de literatura científica feita por Nery (2020) revela índices consideráveis de reganho de peso após a cirurgia bariátrica, demonstrando, a depender dos critérios e dos estudos utilizados como referência, até 59% de reganho a longo prazo, colocando em xeque a real eficácia da cirurgia bariátrica. (12)

Na nossa visão, a tão evidente ineficácia da cirurgia bariátrica a longo prazo ocorre pela desconsideração de uma premissa cada vez mais evidente na literatura médica: a obesidade é uma doença multifatorial, que, portanto, precisa ser tratada com uma abordagem igualmente multifatorial, requisito que a cirurgia bariátrica certamente não cumpre.

Há que se considerar, inicialmente, fatores genéticos, considerando que a literatura médica já “reconhece que o apetite e o comportamento alimentar sofrem influência genética e há indícios de que o componente genético atue sobre o gasto energético, notadamente sobre a taxa metabólica basal” (WANDERLEY; FERREIRA, 2010) (13). Segundo os mesmos autores, desordens endócrinas e mutações nos genes de hormônios e neuropeptídeos, principalmente aqueles ligados ao controle da ingestão alimentar, também têm sido associadas à obesidade. Assim, já começa a ficar claro que existem fatores estritamente individuais que pedem uma abordagem terapêutica mais cuidadosa e integrada em casos de obesidade.

Existem questões históricas e sociais da população em geral, considerando que, nas últimas décadas, a mecanização e mudança nas relações de trabalho, novos modos de lazer e alterações na tecnologia da indústria alimentícia levaram a modos de vida mais sedentários, ocupações laborais de menor demanda energética e alimentação progressivamente mais composta de alimentos refinados, processados, açúcares e gordura, e menos de fibras e carboidratos complexos (WANDERLEY; FERREIRA, 2010).

Muito importante na consideração da multifatorialidade da obesidade também são as questões socioeconômicas individuais, visto que na literatura médica comumente se observa uma relação direta entre pobreza e má qualidade da alimentação - consequentemente, entre pobreza e obesidade, como podemos observar em FERREIRA et al. (2010) (14) e diversos estudos de caso em grupos específicos, como os de SILVA et al. (2019) (15) e FERREIRA; MAGALHÃES (2005) (16). Pareceu-nos evidente, à análise de farto material relacionando pobreza e obesidade, que a falta de condições econômicas aliada à eventual, porém comum falta de conhecimento sobre saúde e alimentação em públicos de menor renda facilita uma alimentação inadequada, normalmente pobre em vitaminas e fibra alimentar e rica em gorduras e carboidratos, impactando diretamente na prevalência da obesidade.

Os fatores sociais da obesidade vão além da mera condição econômica. Estudo de Christakis e Fowler (2007) publicado no New England Journal of Medicine identifica a chance de obesidade de acordo com a presença de pessoas obesas no círculo de relações sociais de milhares de indivíduos pesquisados. Observou-se um impressionante aumento de 171% no risco de obesidade para pessoas que possuíam um amigo mútuo que se tornou obeso; o risco apresentou-se 40% maior para sujeitos com um irmão ou irmã que se tornou obeso, e o aumento de risco foi de 37% quando a pessoa relacionada era o cônjuge do pesquisado. Segundo os pesquisadores, a relação pode se dever a uma maior aceitação da obesidade pelos indivíduos ao ter alguém de relação próxima se tornado obeso ou então à influência comportamental sofrida pelos pesquisados, entre outras possíveis causas (CHRISTAKIS; FOWLER, 2007) (17).

Ainda se há de considerar os fatores psicológicos e psiquiátricos envolvidos com a obesidade. Debruçando-nos sobre o trabalho de Wanderley e Ferreira (2010), observamos que o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) - que consiste em episódios reincidentes de compulsão alimentar, ou seja, períodos nos quais se come grandes quantidades de alimento em curto espaço de tempo sem atividade compensatória - e a síndrome do comer noturno (SCN) - marcada pela anorexia matutina, hiperfagia vespertina e/ou noturna acompanhada de insônia - estão consideravelmente associados à população obesa, sendo fatores contribuintes para a obtenção, manutenção ou piora da obesidade. Em pessoas com obesidade, SCN e TCAP estão associadas a efeitos deletérios além do ganho de peso, como depressão, ansiedade, baixa auto-estima, e, no caso do TCAP, também transtornos de personalidade (WANDERLEY; FERREIRA, 2010).

É importante ressaltar que nenhuma cirurgia bariátrica pode resolver fatores ambientais, genéticos e psicológicos que compõem a causa do problema que a própria cirurgia pretende solucionar. Pelo contrário, o tratamento da obesidade precisa estudar as causas da doença em cada paciente a fim de ofertar a cada um, de maneira individualizada, o tratamento que melhor se adeque às suas necessidades, tratando causas além dos efeitos.

Nossa visão encontra consonância em parte da literatura especializada, a qual se volta progressivamente para a premente necessidade de abordagens multifatoriais na descoberta e tratamento realmente eficazes da obesidade. Consideramos que “os mecanismos metabólicos, psicológicos e sociais envolvidos na etiologia da obesidade são muito resistentes (...) e o seu tratamento envolve vários tipos de abordagens” (NICOLAU; ESPÍRITO SANTO; CHIBANTE, 2017). (18)

Assim é que, veementemente, defendemos um tratamento multifatorial, transdisciplinar, com diferentes especialidades de profissionais acompanhando, de forma integrada, o paciente: Educação Física, Nutrição, Psicologia, Medicina (em especializações como Cardiologia, Clínica, Endocrinologia, Psiquiatria, entre outras possíveis), Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Enfermagem são algumas das possíveis áreas a trabalharem em conjunto no tratamento individualizado de cada paciente, descobrindo as causas específicas da obesidade em cada caso e propondo uma abordagem terapêutica consonante a cada realidade.

O tratamento por internação como melhor alternativa de abordagem multifatorial

Claramente exposta a necessidade de um tratamento transdisciplinar, multifatorial, para a obesidade, passemos ao seguinte ponto: qual seria a melhor maneira de levar a cabo tal abordagem e aumentar as chances de sua eficácia? Embora não exista tanta literatura especializada versando sobre as possíveis configurações de um tratamento global e integrado para a obesidade, propomos a internação como forma de atingir melhores resultados.

Nosso principal ponto de defesa da internação no tratamento da obesidade, especialmente a obesidade mórbida, é a necessidade - muito evidente em grande parte dos casos - de retirar o paciente do seu ambiente cotidiano para a garantia de melhores resultados. Tal necessidade se mostra devido à já mencionada associação de fatores ambientais como causa da obesidade, envolvendo o círculo de relações sociais do paciente, os hábitos alimentares de sua família, a eventual carga de estresse e ansiedade à qual é submetido nos ambientes da vida cotidiana, entre muitos outros fatores do dia-a-dia que podem estar - e até muito provavelmente estão - imbricados de maneira indelével nas origens da obesidade a ser tratada.

A retirada do paciente do seu ambiente de convívio cotidiano o afasta de muitas possíveis causas da sua obesidade e permite que, em isolamento parcial ou total num ambiente adequado, adira mais facilmente ao tratamento multidisciplinar que propomos. Como exemplos nos quais essa constatação nos parece mais evidente, temos a inúmera quantidade de pacientes que já tentaram diversas formas de tratamento ambulatorial, sem sucesso; pacientes que já realizaram a cirurgia bariátrica e reganharam o peso perdido (como vimos, após dois anos o índice de reganho de peso é de 95%); e também pacientes aos quais é contraindicada a própria cirurgia bariátrica.

Reiteramos a nossa visão da internação como alternativa mais eficaz de tratamento citando um importante estudo feito com a população usuária de um Centro de Obesidade Infantil (COI) em Campina Grande, na Paraíba, que fornecia, assim como propomos, abordagem terapêutica multidisciplinar - porém ambulatorial, sem internação. Grande parte dos usuários não deu continuidade ao tratamento proposto, ao que, entre outras considerações, os pesquisadores concluem:

A constatação de que uma considerável parcela dos pacientes cadastrados no COI desistiram de continuar o tratamento é preocupante. A dificuldade de adesão, o abandono ao tratamento (...) e a inexistência de um sistema eficaz para combate destas condições através da educação nutricional e do estímulo à atividade física agrava cada vez mais as condições de saúde dessas populações (MARIZ et al., 2016, grifo nosso). (19)

A adesão ao tratamento da obesidade é claramente mais difícil numa abordagem ambulatorial, a qual tem pouca eficácia em impedir a interferência dos mesmos fatores ambientais que causaram e/ou mantêm a obesidade. Podemos exemplificar com pacientes que sofrem com compulsão alimentar, casos nos quais a mitigação do impacto num momento de crise propriamente dita é inviável em tratamentos ambulatoriais, porém claramente viável caso o paciente se encontre internado numa instalação de saúde preparada para lidar com esse tipo de situação.

Enfim, por uma relação que apontamos como clara entre a eficácia do tratamento multidisciplinar e a necessidade de isolamento para aproximar o paciente da equipe terapêutica, facilitar sua adesão e afastá-lo de fatores ambientais negativos, corroborada em exemplo prático, reiteramos a defesa do tratamento clínico por internação como alternativa mais eficaz para o tratamento da obesidade, especialmente a obesidade mórbida.

Conclusão

Considerando os inúmeros efeitos deletérios da obesidade sobre o paciente, numa perspectiva individual, mas também sobre o sistema de saúde como um todo, é uma questão de saúde pública que se invista e conscientize a sociedade em geral sobre a necessidade de tratar a obesidade - especialmente a obesidade mórbida, que apresenta riscos à saúde muito mais altos -, e, considerando a relativamente baixa eficácia dos tratamentos comumente ofertados, como a cirurgia bariátrica e tratamentos clínicos convencionais, defendemos veementemente a alternativa do tratamento clínico intensivo por internação como caminho eficaz no diagnóstico e tratamento das causas e efeitos da obesidade de forma individualizada, completa e com resultados duradouros.

Dr. Sérgio de Queiroz Braga é médico endocrinologista e metabologista titulado pela SBEM - Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Ex vice presidente da SBEM - Bahia. Diretor médico e responsável técnico da Clínica da Obesidade.