Ao ler uma Proposta de Adesão de um Plano Privado de Assistência à Saúde o consumidor, geralmente, depara-se com inúmeras cláusulas e termos jurídicos desconhecidos, levando-o a assinar o documento sem saber quais são, de fato, seus
direitos e deveres.
Seguem abaixo algumas perguntas frequentes feitas pelos consumidores desse tipo de serviço:
1. “Aderi ao plano mais barato oferecido pela operadora, tenho direito à internação ou só às consultas e exames? ”
A Lei 9.656/98 dispõe que o “plano referência”, ou seja, o plano básico, deve oferecer ao consumidor cobertura de consultas, exames e internação, sendo facultado, apenas, a cobertura odontológica.
2. “Quais são os procedimentos que o plano pode se negar a cobrir? ”
O plano, em regra, não é obrigado a cobrir: tratamentos cirúrgicos experimentais; procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para este fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou
emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos.
Observe, no entanto, que muitas dessas proibições utilizam termos vagos que necessitam de uma análise mais aprofundada de cada caso, por exemplo, “com finalidade estética” ou “não ligados ao ato cirúrgico”. Por fim, interessante salientar os avanços obtidos pela legislação ao dispor expressamente que o consumidor possui direito: a cirurgia plástica reconstrutiva
de mama, utilizando todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de tratamento para o câncer; e, a bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical e coletor de urina com conector, sendo vedada a limitação de prazo, valor ou quantidade.
3. “O plano alegou que eu tinha uma ‘doença pré-existente’; e agora, o que eu faço? ”
Não se preocupe. A lei informa que cabe à operadora de saúde demonstrar que o consumidor não apenas tinha a doença, como também sabia de sua existência. Em outras palavras, caso a operadora negue determinado procedimento sob a
justificativa de “doença pré-existente”, caberá a ela provar essa alegação, tendo o consumidor, até que se prove o contrário, direito a realizar o procedimento desejado.
4. “Meu filho, menor de 18 anos, está internado, o plano tem o dever de arcar com as despesas que eu tiver para acompanhá-lo? ”
Sim. O plano de saúde tem o dever de arcar com as despesas decorrentes do acompanhamento, como, por exemplo, as três refeições diárias.
5. “Quais são os períodos máximos de carência permitidos pela lei? ”
O assunto carência não é um tema fácil, por isso, faz-se necessário a análise de cada caso. No entanto, a lei traz alguns razos máximos para carência em determinadas hipóteses, por exemplo: a) o prazo máximo de trezentos dias para partos; b) prazo
máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; e, c) prazo máximo de vinte e quatro horas em casos de urgência e emergência.
Diante disso, algumas conclusões são lógicas: 1) para a realização de uma cirurgia ou qualquer outro procedimento, que não seja parto, o prazo máximo de carência é de cento e oitenta dias, ou seja, seis meses; e, 2) vinte e quatro horas após a
assinatura da Proposta de Adesão o consumidor já pode se utilizar dos serviços prestados em casos de urgência e emergência.
6. “Sou idoso e diabético e, por isso, o plano não quer me aceitar como cliente, isso é certo? ”
Não. O plano é proibido, por lei, de adotar qualquer conduta discriminatória em razão da idade ou condição física da pessoa. Sendo assim, a recusa nesses casos é abusiva.
7. “Tenho 59 anos e fui surpreendido com um aumento exorbitante na mensalidade do plano, por quê? E, o que fazer? ”
Infelizmente, casos como esse são comuns e configuram um claro abuso ao direito do consumidor. A questão é: a lei proíbe o reajuste da mensalidade do plano após o consumidor completar 60 anos, então, prevendo e temendo isso, as operadoras dos planos aproveitam para aumentar de maneira exorbitante e desarrazoada a mensalidade antes do consumidor atingir aquela idade.
Essa prática é ilegal! Pois, o Código de Defesa do Consumidor prescreve entre as práticas abusivas: a) prevalecer-se da vulnerabilidade do consumidor, tendo em vista sua idade ou saúde; b) elevar sem justa causa o preço de produtos ou
serviços. Além disso, as cláusulas contratuais devem sempre ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, sendo nula qualquer cláusula contratual que preveja: a) obrigações abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé e a equidade; e, b) permitam ao fornecedor variação unilateral do preço.
8. “Meu plano de saúde tinha um convênio com a empresa em que eu trabalhava, mas meu contrato de trabalho foi rescindido, sem justa causa, eu perco automaticamente a cobertura do plano? ”
No caso de rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, o consumidor tem o direito de manter a cobertura do plano, nas mesmas condições que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.
Destaque-se que essa manutenção abrange não apenas o titular, mas todo o grupo familiar inscrito na época da vigência do contrato de trabalho.
O tempo de permanência é de um terço do tempo de permanência no plano, assegurando-se o tempo mínimo de seis meses e máximo de vinte e quatro meses.
9. “Acabei de me aposentar, mas contribui com o plano empresarial X por mais de 10 anos, tenho direito a continuar com ele após a aposentadoria? ”
A legislação dispõe que o aposentado que contribuiu para um determinado plano empresarial decorrente de vínculo empregatício por, no mínimo, 10 anos, tem o direito de continuar com o plano naquelas mesmas condições de cobertura
assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.
10. “Meu filho acabou de nascer, quanto tempo eu tenho para inscrevê-lo como dependente? ”
O consumidor tem o prazo de trinta dias após o nascimento para inscrever o recém-nascido como dependente, nesse período, a criança estará coberta pelo plano do pai ou da mãe, nas mesmas condições que o titular.
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