Saúde
Publicado em 05/10/2026, às 05h00 Magnific Sophia Souza
A negativa de um plano de saúde para um exame, medicamento, cirurgia ou tratamento pode gerar dúvidas e atrasar o atendimento de pacientes que precisam iniciar ou dar continuidade aos cuidados médicos. Em casos de câncer de mama, por exemplo, a demora na autorização de um procedimento ou medicamento pode comprometer o andamento do tratamento.
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Em meio às ações do Outubro Rosa, campanha de conscientização sobre a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de mama, o BNews ouviu o advogado Davi Morais, especialista em Direito da Saúde, para explicar quais são os direitos do paciente diante de uma negativa e o que fazer para tentar garantir o atendimento.
Segundo o especialista, o plano de saúde pode negar determinados procedimentos, mas a recusa precisa ser formalizada e justificada. “A negativa tem que estar por escrito, sendo enviada para a pessoa por carta ou por e-mail. É preciso fundamentar por que é que ele negou aquele procedimento, se houve falta de cobertura, se está fora do Rol da ANS ou se está fora do contrato do cliente.”
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a lista oficial que define a cobertura mínima obrigatória de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários.
A primeira medida, segundo o especialista, é solicitar à operadora a justificativa formal da negativa e guardar o número do protocolo do atendimento.
“Geralmente a pessoa entra com pedido no plano de saúde para um exame, um procedimento ou uma cirurgia, e o hospital liga para dizer que foi negado. Dessa resposta que ela tiver, deve ligar para o plano de saúde e solicitar a justificativa formal da recusa, fundamentada e enviada por e-mail. Se eles não mandarem, é preciso exigir o número de protocolo e perguntar por que negou, quando negou e qual foi o fundamento.”
Além disso, para contestar uma negativa, o paciente deve reunir documentos que demonstrem a necessidade do tratamento. Em casos de câncer de mama, o advogado recomenda principalmente um relatório médico detalhado.
“O médico tem que fazer um laudo indicando por que a pessoa precisa daquele tratamento, se aquele tratamento deve ser feito de maneira urgente e qual risco de vida que aquela pessoa possui em razão dessa necessidade. Se já realizou algum tratamento convencional e não teve resultado, isso também deve constar.”
Com a documentação em mãos, o beneficiário pode registrar uma reclamação junto à ANS, responsável pela regulamentação dos planos de saúde. Também é possível procurar diretamente um advogado especializado e levar o caso à Justiça. Segundo Davi, não é necessário reclamar primeiro à ANS para depois entrar com uma ação judicial.
A depender do momento em que o câncer de mama é diagnosticado, pode ser necessária maior agilidade no início do tratamento. Nessa situação, o paciente pode pedir à Justiça uma decisão de urgência, conhecida como liminar, para tentar garantir o acesso ao tratamento enquanto o processo é analisado.
Segundo Davi, esse tipo de medida pode ser solicitada quando há necessidade imediata do atendimento. Ele também destacou a existência do plantão judiciário para situações urgentes, inclusive fora do horário comercial.
Estar fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não significa, segundo o advogado, que um tratamento necessariamente não poderá ser coberto pelo plano.
De acordo com o especialista, existem requisitos para buscar a cobertura de procedimentos ou medicamentos que não estejam previstos no rol.
“O médico tem que fazer um relatório indicando que o paciente já fez o tratamento convencional que está no Rol da ANS, mas que não teve eficácia. Também é preciso ter estudos específicos mostrando que o tratamento indicado tem eficácia e segurança científica, que o medicamento possui registro na Anvisa e que não existe outra medida ou alternativa terapêutica eficaz para aquele caso.”
Em medicamentos para o tratamento do câncer de mama, Davi afirma que esses critérios podem ser utilizados para buscar judicialmente a cobertura de medicamentos que não estejam no Rol da ANS.
Após uma mastectomia, a reconstrução mamária, segundo o especialista, não deve ser tratada como um procedimento meramente estético, mas como uma forma de reconstrução do corpo após o tratamento contra o câncer.
O especialista também cita a importância de uma avaliação multidisciplinar, com documentos de outros profissionais envolvidos no acompanhamento da paciente.
“A reconstrução mamária deve ser feita pelo plano de saúde porque não se trata de uma questão estética, mas de reconstrução do corpo. Nesses casos, a gente pede tanto o relatório do médico sobre a necessidade daquela prótese como também relatório de psicólogo ou psiquiatra, mostrando como aquilo vai interferir na vida social e na mente do paciente.”, afirmou.
Por isso, de acordo com Davi, o plano de saúde deve custear o procedimento nos casos em que houver indicação.
Segundo o advogado, a operadora não deve substituir por conta própria o tratamento prescrito pelo médico responsável.
“Não é o plano de saúde que escolhe o tratamento, é o médico. Quando o oncologista indica um medicamento diferente daquele que o plano pretende fornecer, isso deve ser levado à Justiça.”
A situação pode ser considerada uma negativa indevida quando a recusa viola a legislação dos planos de saúde ou as condições previstas no contrato firmado entre o beneficiário e a operadora.
Entre os exemplos de negativa indevida estão a recusa de tratamentos que tenham cobertura obrigatória, a interferência do plano na conduta indicada pelo médico e a negativa de determinados materiais necessários para a realização de uma cirurgia.
Segundo o advogado, se um tratamento já foi autorizado pelo plano de saúde, a operadora não pode interrompê-lo. Caso o atendimento seja suspenso depois da autorização, o paciente pode buscar a Justiça para solicitar, por meio de uma decisão liminar, o restabelecimento do tratamento.
No caso do câncer de mama, um eventual atraso provocado pela negativa do plano também pode ser levado em consideração em um pedido judicial de urgência. De acordo com Davi, dependendo das circunstâncias do caso, a demora para iniciar o tratamento pode ainda fundamentar um pedido de indenização por danos morais.
Para o especialista, o paciente que se considerar prejudicado deve procurar orientação jurídica para avaliar se há possibilidade de contestar a decisão.
Uma das preocupações de beneficiários, segundo Davi, é o medo de perder o plano de saúde ao entrar com uma ação. Ele afirma que o ajuizamento de um processo, por si só, não implica o cancelamento do plano.
O advogado orienta que o consumidor reúna documentos como contrato, negativa do procedimento, pedido ou relatório médico, exames e protocolos de atendimento antes de buscar orientação especializada.