Artigo: Plano de saúde pode retirar hospitais e médicos da rede credenciada? Entenda quais são os seus direitos

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor normalmente leva em consideração diversos fatores, como a cobertura oferecida, o valor da mensalidade e, principalmente, a rede credenciada disponível. Afinal, de pouco adianta possuir um plano de saúde se os hospitais, clínicas e médicos de sua confiança não fazem parte da cobertura contratada.

Não por acaso, muitos consumidores escolhem uma operadora justamente porque ela atende em determinado hospital ou porque possibilita a continuidade do tratamento com um médico de confiança. Em muitos casos, esse fator pesa mais do que o próprio valor da mensalidade, sendo a razão determinante para o consumidor contratar o plano de saúde em questão.

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Por isso, é comum que muitos beneficiários sejam surpreendidos ao descobrir que determinado hospital, clínica ou profissional deixou de atender pelo plano. Nessa situação, surge uma dúvida bastante frequente: a operadora pode retirar prestadores da rede credenciada livremente?

A resposta é: depende.

Embora a legislação permita a substituição de hospitais, clínicas e demais prestadores de serviços de saúde, essa possibilidade não é ilimitada. A lei estabelece requisitos que precisam ser observados, justamente para evitar que o consumidor seja prejudicado ou surpreendido durante a execução do contrato, mantendo, assim, intacto o equilíbrio contratual.

Em outras palavras, a operadora não possui liberdade para modificar sua rede credenciada da maneira que lhe for mais conveniente. Sempre que houver descredenciamento, deverão ser respeitadas as garantias previstas em lei, sob pena de a alteração ser considerada irregular e caracterizar falha na prestação do serviço.

A rede credenciada integra a expectativa do consumidor
Embora o objeto principal do contrato seja a cobertura assistencial, a rede credenciada representa um dos principais motivos que levam o consumidor a escolher determinado plano de saúde.

É bastante comum, por exemplo, que alguém opte por uma operadora porque ela atende em um hospital específico da sua cidade, porque cobre determinada maternidade ou porque permite que continue sendo acompanhado pelo médico que já conhece seu histórico clínico.

Essa expectativa não é irrelevante. Ao contrário: ela integra o próprio equilíbrio da relação contratual, e, muitas vezes, é o que mantém viva a relação jurídica entre consumidor, e operadora de saúde.

Não seria razoável admitir que a operadora utilizasse uma ampla rede credenciada como fator de atração para novos clientes e, pouco tempo depois, promovesse sucessivos descredenciamentos capazes de reduzir significativamente a qualidade da assistência inicialmente oferecida.

O que determina a lei dos planos de saúde?
O artigo 17 da Lei nº 9.656/98 disciplina a substituição de prestadores integrantes da rede credenciada e estabelece:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

O § 1º do mesmo dispositivo reforça essa proteção ao tratar especificamente da substituição de hospitais:

§ 1º É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais.

A leitura desses dispositivos deixa claro que a legislação não proíbe o descredenciamento. O que a lei impede é que essa substituição aconteça de forma arbitrária, e prejudicial ao consumidor.

Assim, sempre que um hospital for retirado da rede, a operadora deverá disponibilizar outro prestador equivalente e comunicar previamente tanto os consumidores quanto a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O objetivo é evitar que o beneficiário descubra a alteração apenas quando já estiver precisando de atendimento, submetendo-o a transtornos desnecessários e constrangimentos perante a clínica, ou hospital anteriormente credenciado.

A comunicação prévia é uma obrigação legal

Na prática, infelizmente, muitos consumidores só descobrem que determinado hospital ou médico deixou de atender pelo plano no momento em que tentam marcar uma consulta, realizar um exame ou buscar atendimento de urgência, o que acarreta dificuldades para encontrar um novo prestador credenciado, gerando, inclusive, problemas com a continuidade do tratamento, em razão da dificuldade de acesso e compartilhamento do histórico clínico com o novo prestador. Essa situação não deveria ocorrer.

O dever de informação não decorre apenas da Lei dos Planos de Saúde. O Código de Defesa do Consumidor, presumindo a vulnerabilidade do consumidor, também assegura ao beneficiário o direito de receber informações claras, adequadas e ostensivas sobre os serviços contratados.

O artigo 6º, inciso III, garante justamente esse direito à informação, enquanto o artigo 14 estabelece a responsabilidade objetiva da operadora pelos danos decorrentes de falhas na prestação do serviço.

A comunicação prévia existe para permitir que o consumidor tenha tempo suficiente para reorganizar seu tratamento, avaliar se a rede substituta realmente atende às suas necessidades e, se necessário, buscar as medidas cabíveis, inclusive exercer seu direito à portabilidade para outro plano de saúde, antes que ocorra qualquer prejuízo à sua saúde. A substituição precisa ser equivalente!

Outro ponto importante é que a lei não exige apenas que exista um hospital ou clínica disponível. A substituição deve ocorrer por prestador equivalente, que à época do descredenciamento, encontrava-se fora da rede credenciada, ou que ainda que já estivesse inserido nela, não prestava o serviço pretendido de forma conveniada com o plano de saúde, para que não reste caracterizada a diminuição indevida da rede assistencial.

Isso significa que não basta retirar um hospital de referência e indicar outro que, já pertença à rede, e não possua estrutura semelhante, localização compatível ou capacidade para atender adequadamente os beneficiários.

Imagine, por exemplo, um consumidor que realiza tratamento contínuo em um hospital especializado e, de repente, é informado de que deverá procurar outro estabelecimento sem a mesma estrutura ou localizado a dezenas de quilômetros de distância. Ainda que exista um "substituto", é possível discutir judicialmente se essa equivalência realmente foi respeitada.

Cada situação precisa ser analisada individualmente, considerando as características do tratamento, da região e da própria assistência oferecida. O Código de Defesa do Consumidor também protege o beneficiário. Não se pode esquecer que a relação entre operadora e beneficiário é, indiscutivelmente, uma relação de consumo.

Por isso, além das regras específicas da Lei nº 9.656/98, também se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da informação adequada e da confiança legítima, de modo que uma vez desrespeitadas as regras da legislação citada, resta caracterizada a falha na prestação do serviço disciplinada pelo artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Quando a operadora deixa de observar esses deveres, não se trata apenas de uma alteração administrativa da rede credenciada, mas de uma evidente supressão ilícita da rede assistencial inicialmente ofertada, podendo gerar responsabilidade civil pelos prejuízos suportados pelo consumidor, inclusive de natureza moral.

Em determinadas situações, principalmente quando há interrupção de tratamento ou negativa de atendimento, os tribunais têm reconhecido que o consumidor não pode suportar sozinho os prejuízos decorrentes da conduta da operadora.

Considerações finais
As operadoras de planos de saúde podem promover alterações em sua rede credenciada, mas essa faculdade encontra limites expressamente previstos na legislação.

O consumidor não pode ser surpreendido com a retirada de hospitais, clínicas ou médicos sem comunicação prévia e sem a disponibilização de alternativas realmente equivalentes.

Mais do que uma obrigação contratual, trata-se de um dever legal voltado à preservação da continuidade da assistência médica e da confiança depositada pelo beneficiário no momento da contratação do plano.

Assim, sempre que houver dúvidas sobre a regularidade do descredenciamento, especialmente quando a alteração comprometer um tratamento em andamento, reduzir significativamente a qualidade da rede ou dificultar o acesso aos serviços contratados, é recomendável buscar orientação jurídica para verificar se a operadora cumpriu todas as exigências legais e quais medidas podem ser adotadas para proteger os direitos do consumidor.

Felipe Matheus Matos de Santana
Advogado, Pós-Graduado em Direito Civil e Processo Civil