Um terço dos usuários de planos de saúde está em operadoras com risco financeiro

Um terço dos beneficiários de planos de saúde está vinculado a operadoras cujas receitas não estão cobrindo as despesas assistenciais, comerciais e administrativas, de acordo com análise feita a partir de dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Para o setor, a situação é dramática para as empresas menores e deve piorar após a sanção nesta quarta (21) pelo presidente Jair Bolsonaro (PL) do projeto de lei que obriga os planos de saúde a arcar com tratamentos que não estejam na lista de referência básica da ANS.

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Dados levantados pela Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) mostram que nos últimos 12 meses (encerrados no segundo trimestre deste ano), 267 operadoras de planos médico-hospitalares apresentaram índice combinado superior a 100%. Isso significa que estão no vermelho.

Essas empresas cobrem 16,3 milhões de beneficiários, 33% do número total de beneficiários em planos médico-hospitalares.

Quase 50% das operadoras de pequeno porte se encontram nessa situação, enquanto 35% das de médio e 27% das de grande porte.

Na comparação com o ano de 2021, houve um aumento de 40% no número de operadoras nessa condição financeira no primeiro semestre de 2022. O aumento continuou progressivo em 2021, e permanece ao longo de 2022.

Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde, a nova lei vai provocar um efeito dominó nas empresas que já estavam com a saúde financeira comprometida.

"É uma situação dramática. Existem novas medicações, produtos, na casa dos milhões [de dólares] que muitas vezes são valores que as operadoras menores [nem] sequer faturam no ano todo."

Para ela, se o entendimento com a nova lei for que a prescrição médica é soberana na prescrição de produtos de saúde cada vez mais caros, muitas operadoras menores vão entrar em colapso.

"E as maiores que conseguirem passar por essa situação, vão precificar, isso vai voltar para as mensalidades. Essa situação vai elitizar ainda mais o sistema privado, as pessoas não vão conseguir pagar e vai haver expulsão desses beneficiários."

De acordo com Valente, a decisão não teve racionalidade do ponto de vista de avaliação do seu impacto na vida real do setor suplementar. "Os recursos são finitos e hoje, com as novas tecnologias, há um enorme leque de possibilidades de alocação desses recursos."

A forma mais responsável e correta dessa alocação, segundo ela, é seria avaliar o que cada tecnologia traz de benefício real e o impacto para o sistema, aliás, como é feito no SUS, por meio da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) e em outros países.

"Infelizmente, esse tema foi colocado como uma bandeira política, muito próximo às eleições."

Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da Anab (Associação Nacional das Administradoras de Benefícios), também diz acreditar que a sanção acarretará aumento de preços para os novos planos de saúde e desequilíbrio econômico-financeiro nos contratos vigentes, com aumento nos próximos reajustes.

Ele lembra que a sinistralidade (a relação entre despesas assistenciais e as receitas) atingiu o patamar de 87,18% no segundo trimestre deste ano, cinco pontos percentuais acima da sinistralidade no mesmo período de 2019.

"Além disso, a sanção traz sérios riscos à saúde da população visto que banaliza a autorização de novas coberturas e medicamentos sem a devida autorização dos órgão competentes."

Para o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, a alegação das operadoras de que a sanção do rol exemplificativo poderá levar o setor a um colapso não passa de um argumento retórico.

"Não tem base concreta. O entendimento de que o rol é exemplificativo sempre existiu tanto por parte da ANS quanto do Judiciário. Esse projeto de lei, agora sancionado, não altera esse entendimento."

Segundo ele, esse risco é já precificado pelas operadoras, ou seja, é um risco já incorporado nas suas atividades. "O projeto de lei não traz obrigação para o plano cobrir qualquer tratamento. As terapias experimentais, as com finalidade puramente estéticas, são excluídas da cobertura."

A proposta põe fim ao chamado rol taxativo da ANS. E restabelece, assim, o rol exemplificativo e determina que a lista com a relação de procedimentos da agência serve apenas como referência para os planos de saúde -e não significa que os itens que constam no documento são os únicos que devem ser cobertos.

Por isso, os beneficiários dos planos poderão requerer a cobertura dos tratamentos que não estejam na lista. É necessário apenas que haja comprovação científica ou que o tratamento seja reconhecido por alguma agência estrangeira. E também a prescrição médica justificando o pedido.

O Congresso Nacional concluiu no fim de agosto a tramitação do projeto de lei que colocou fim ao rol taxativo da ANS. A iniciativa legislativa veio como resposta à decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça), que determinou que os planos de saúde não seriam obrigados a cobrir tratamentos fora da lista da agência.

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