Plano de saúde coletivo é mantido após constatação de comercialização irregular; entenda

A 5ª Vara Cível de Pinheiros/SP, determinou a manutenção do plano de saúde de uma criança ao identificar irregularidades em um contrato classificado como coletivo por adesão. O plano abrangia quatro membros de uma mesma família, o que levou a juíza a reconhecer que se tratava de um "falso plano coletivo".

A advogada especialista em Direito da Saúde, Nycolle Soares esclarece os critérios que caracterizam um plano de saúde como coletivo por adesão e as responsabilidades das operadoras.

"No caso em questão, a juíza Flávia Snaider Ribeiro, manteve o plano de saúde de uma criança ao identificar um "falso plano coletivo" após concluir que o plano fornecido pela Porto Seguro era destinado a quatro membros de uma mesma família, funcionava como um plano individual, apesar de registrado como coletivo por adesão. Essa prática irregular impediu a rescisão unilateral do contrato pela operadora, protegendo os direitos da beneficiária", diz a advogada.

Ela, que também é sócia e CEO do Lara Martins Advogados, destacou que o plano coletivo por adesão deve ser voltado para um grupo de pessoas com algum vínculo associativo ou profissional.

“O plano atendia apenas a um núcleo familiar, não cumprindo os requisitos para ser considerado coletivo. O entendimento judicial apontou que, apesar da nomenclatura formal do contrato, o contexto fático demonstrava que se tratava de um plano de caráter individual, o que impediu a rescisão por parte da operadora", destacou Nycolle.

A especialista ressaltou que, em situações onde há a comercialização de planos coletivos com características irregulares, as operadoras podem ser judicialmente responsabilizadas.

“Se o beneficiário sofrer prejuízos devido à contratação irregular, as empresas podem ser obrigadas a manter o plano ou realizar a portabilidade para outro contrato”, afirmou.

Para a advogada, esse tipo de prática demonstra que ainda existem questões do mercado que não são resolvidas pelas atuais regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Segundo Nycolle, a decisão coloca em evidência o papel da ANS na regulação e fiscalização dos planos de saúde. A agência, que já emitiu alertas sobre os chamados “falsos coletivos”, atua para garantir que as operadoras ofereçam contratos legítimos e não utilizem essa modalidade para burlar obrigações impostas aos planos individuais, como as regras para rescisão e reajustes.

“Embora a ANS tenha avançado na busca por soluções com a Resolução Normativa 557/2022, que impõe limites para reajustes e define regras para a contratação de planos, ainda há brechas que trazem um cenário de incerteza, e decisões como essa acabam surgindo para garantir que as relações contratuais sejam reequilibradas”, concluiu a especialista.

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