Bomba de insulina: Advogado explica novos critérios do STJ para cobertura obrigatória pelos planos de saúde

Uma decisão recente da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe um novo fôlego para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1). A Corte estabeleceu normas definitivas para que as operadoras de saúde sejam obrigadas a custear o sistema de infusão contínua de insulina, conhecida popularmente como bomba de insulina, impedindo que as empresas neguem o tratamento apenas por ele não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A medida alinha o entendimento do STJ ao que já vinha sendo decidido pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Agora, o foco sai da burocracia das listas de procedimentos e passa a mirar na necessidade real do paciente e na eficácia técnica do aparelho.

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O que muda na prática?

Para quem convive com a condição, a bomba de insulina não é uma tecnologia que simula o pâncreas e evita crises graves de hipoglicemia. Com o novo acórdão, a negativa das operadoras baseada na "ausência de cobertura contratual" perde força, desde que o beneficiário preencha requisitos específicos de saúde.

De acordo com o advogado Saulo Daniel Lopes, especialista em Direito Civil, a decisão é um marco para a proteção do consumidor. "O STJ deixou claro que o plano de saúde não pode mais se esquivar do custeio usando o argumento de que a bomba de infusão está fora do rol da ANS”, afirma.

O advogado explica que o custeio agora segue critérios objetivos. “É preciso ter prescrição médica fundamentada, registro do aparelho na Anvisa e a demonstração de que as alternativas terapêuticas comuns não funcionam para aquele caso específico", pontua Lopes.

Para garantir o direito na Justiça ou administrativamente, o paciente deve observar quatro pontos centrais fixados pelo Tribunal:

• Prescrição técnica: O médico precisa detalhar por que o método convencional (injeções) é insuficiente.
• Segurança sanitária: O dispositivo e os insumos devem estar devidamente regularizados na Anvisa.
• Esgotamento de opções: Provar que o tratamento padrão listado pela ANS não surte o efeito necessário.
• Prova da negativa: É essencial ter em mãos o documento de recusa da operadora.