Plano de saúde é condenado a pagar indenização a adolescente com câncer que teve cirurgia negada

A UNIMED/Uberlândia foi condenada pela Justiça da Bahia a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$10 mil a uma paciente menor de idade, com câncer, que precisava fazer uma cirurgia para o tratamento da doença. Segundo informações do processo, o plano de saúde negou autorização para realizar o procedimento em hospital especializado e com suporte necessário para o tipo de cirurgia em crianças, somente cobrindo em outra unidade hospitalar. A decisão também determinou a cobertura da cirurgia em hospital indicado pela equipe médica.

Segundo os advogados da família da menor, ela foi diagnosticada com tumor no pâncreas e os médicos lhe prescreveram uma cirurgia com a utilização de materiais e procedimentos específicos. Entretanto, o custeio teria sido negado pela operadora de plano de saúde.

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Em sua defesa, a UNIMED/Uberlândia alegou que a cobertura do procedimento em hospital que não pertencia à rede credenciada do plano causaria despesa extraordinária e mostrava-se contrária aos interesses dos demais usuários e podendo levar o fundo de assistência à falência. Destacou ainda que havia hospitais credenciados preparados para o procedimento.

Na sentença, o juiz Arnaldo Freire Franco, da 20ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, afirmou que o procedimento cirúrgico foi solicitado em razão de verdadeiro caso de urgência e que isso justificaria a utilização de serviços em rede fora do plano. 

“Note-se que, para que o consumidor usuário tenha direito a atendimento/reembolso das despesas médicas e hospitalares fora da rede referenciada do plano de saúde, faz-se necessária a ocorrência conjunta de uma situação de urgência ou emergência associada à impossibilidade de utilização da rede credenciada. E essa impossibilidade pode se dar em razão da necessidade de um atendimento rápido, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais ou profissionais da rede credenciada; ou em razão da recusa de atendimento pela rede credenciada”.

Ele destacou ainda que, de acordo aos relatórios médicos, havia necessidade de máxima urgência na utilização de procedimentos e materiais específicos a fim de se reduzir a chance de morte da adolescente e era patente a inviabilidade técnica de realização da cirurgia nos hospitais indicados pelo plano de saúde.

O magistrado ressaltou ainda que o plano de saúde foi omisso no atendimento da solicitação da paciente.

“(...) a situação de urgência evidencia-se pela morosidade da demandada em responder à solicitação de custeio do tratamento, deixando de apresentar qualquer resposta após meses da solicitação, restando configurada a negativa a partir da omissão”.

Quanto a indenização por danos morais, ele ressaltou que “ao negar ou injustificadamente protelar a autorização integral para o procedimento imprescindível à saúde do paciente, a acionada incorreu em conduta abusiva, causando transtornos para quem necessitava do procedimento médico com urgência; devendo, por isso, ser responsabilizada a fim de que não seja reiterada tal conduta”.

Ainda cabe recurso da decisão.

Procurada pelo BNews, a UNIMED/Uberlândia afirmou que vê “ como prudente e adequado se resguardar em seu direito em não comentar processos que estão em fase recursal ou que ainda não foi formalmente notificada da decisão final”.