Plano de saúde é condenado por negar cobertura de cirurgia de próstata

Segurado receberá R$ 8 mil por danos morais |

Publicado em 14/03/2013, às 17h38 Redação Bocão News (Twitter: @bocaonews)

O plano de saúde Geap foi condenado pela juíza da 17ª Vara Cível de Brasília, a reparar um segurado por dano moral fixado em R$ 8.000,00, por negativa de cobertura de cirurgia de próstata.

Segundo o autor foi diagnosticada uma hiperplasia prostática benigna e constatada a necessidade de cirurgia, mas houve recusa do plano de saúde. Ainda de acordo com o segurado, a Geap também se negou a apresentar a justificativa por escrito, mas verbalmente afirmou não haver evidência que o procedimento solicitado seria benéfico. O caso acabou evoluindo para neoplasia maligna da próstata.

O plano de saúde argumentou que a cirurgia do autor é eletiva e não de urgência, que não negou os materiais solicitados e apenas realizou seu mecanismo de regulação. Ainda de acordo com a Geap, não haveria evidências científicas para utilização de plasma, o procedimento não está no rol da Agência Nacional de Saúde e não houve dano moral, pois as cláusulas contratuais foram cumpridas.

A juíza decidiu que “a controvérsia nos autos se restringe à cobertura do procedimento com utilização de plasma Button, única questão de que se ocupou a ré em sua contestação. Afirma a ré que a utilização desse ‘insumo’ é experimental e não consta do rol da ANS, por isso, não tem cobertura contratual. Porém, a ré não apontou nenhuma cláusula contratual de exclusão expressa. (…) Os documentos anexados aos autos pela ré são insuficientes para demonstrar que o procedimento solicitado pelo médico assistente e já realizado não tenha cobertura contratual, portanto, ela não se desincumbiu de seu ônus processual, razão pela qual o pedido é procedente”.

Quanto ao exame do pedido de reparação por dano moral a juíza entendeu que “neste caso o pedido de reparação por dano moral decorre do sofrimento causado pela negativa de cobertura do tratamento de que necessitava o autor. (…) Nesse contexto e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e considerando ainda, que se trata de manutenção indevida de restrição, por um curto período (três meses) e que a quitação da dívida se deu com um ano, sete meses e cinco dias de atraso, pelo valor nominal e com desconto, fixo o valor da indenização em R$ 8.000,00”.

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