Advogado explica decisão judicial que ignorou STJ e manteve terapia a criança autista

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) negou recurso de um plano de saúde e manteve a obrigação de cobertura de tratamento de terapia ABA a criança autista. O procedimento consiste na aplicação da psicologia comportamental para o tratamento de pessoas com diagnóstico do transtorno do espectro autista. O colegiado decidiu não aplicar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o rol é taxativo, pois o acórdão ainda não foi publicado.

De acordo com o site Migalhas, a mãe pediu que a operadora de saúde providencie o custeio do tratamento de terapia ABA pois, de acordo com laudos, a criança possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão do autismo.

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Na decisão, a 9ª câmara de Direito Privado do TJ/SP determinou que a operadora autorize a realização das terapias, sob pena de multa diária, na rede credenciada ou fora.

Ao BNews, o advogado e presidente da Comissão de Direito Médico e Saúde da OAB/SP-subseção Pinheiros, Ricardo Calil, explicou que os ministros do STJ, quando decidiram que planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos ausentes da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deixaram uma forma que haveria exceções que poderiam ser concedidas. Além disso, o acordão do STJ não foi publicado ainda.

“A decisão do Tribunal de Justiça está resguardando a questão da urgência da necessidade do tratamento para esse menor. É uma doença em estágio severo em que esse método ABA é necessário para a melhora do quadro”, diz.

Ainda segundo o advogado, o relatório médico apresentado pela defesa da família da criança é muito bem fundamentado, o que levou ao Tribunal de Justiça conceder a terapêutica.

“O próprio desembargador diz que a lista da ANS é atualizada com atraso e o direito não dá para esperar essa evolução da medicina.  Não tem nem o porquê de não conceder essa decisão já que a decisão não tem efeito vinculante, fica ao arbítrio de cada de juiz se aplica a decisão do STJ ou não. Nesse caso específico o TJ entendeu que não é o caso de aplicar a decisão STJ até porque a mesma ainda não foi publicada”, ressalta.

A operadora de saúde recorreu alegando que as terapias prescritas à criança não têm cobertura contratual, e que o limite deve obedecer ao rol de procedimento da ANS. Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Edson Luiz de Queiroz, afirmou na decisão que há abusividade em negar cobertura e custeio de tratamento.

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

No entendimento da Corte, o rol da ANS trata-se de uma lista de procedimentos mínimos obrigatórios, sendo que em caso de pedido médico justificado, eventual procedimento que estiver fora do rol deverá ser coberto.

Ainda conforme Ricardo Calil, a decisão do TJ-SP pode servir de jurisprudência para outros casos “desde que sejam apresentadas as reais necessidades e urgência para tal tratamento”.

O desembargador destacou também que a decisão proferida pelo STJ acerca do rol da ANS ser considerado taxativo, não tem efeito vinculante, além de que foi tomada por maioria de votos, ou seja, sem a unanimidade dos Ministros.

"Finalizando, neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais."

Para Calil, “se essa decisão do STJ prevalecer como súmula vinculante, todas as ações que forem propostas contra planos de saúde vão ser fundadas na exceção que o próprio STJ fez. Vai ser um grande prejuízo para quem necessitar do plano”, afirma.

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