A anatomia de uma tragédia: Ex-secretário de Saúde, contratos milionários e pacientes cegos revelam bastidores do Caso Clivan

A esperança de enxergar bem durou poucas horas. O que começou como um mutirão de catarata para 138 pacientes terminou com dezenas de pessoas sem a visão, olhos removidos cirurgicamente e uma investigação que, mais de três meses depois, ainda tenta esclarecer o que aconteceu dentro do centro cirúrgico da Clivan, clínica oftalmológica que atendia pelo SUS, graças a um convênio milionário com a prefeitura de Salvador. 

Dramas familiares, médicos afastados, ex-secretário de Saúde do município e vítimas que surgem de outros mutirões somando denúncias contra a clínica. Para contar essa história, a BNews Premium teve acesso a documentos exclusivos, ouviu vítimas e familiares e reconstituiu a sequência de acontecimentos que levou ao registro de 33 denúncias de lesão corporal culposa na Polícia Civil. O caso também é alvo de apuração por indícios dos crimes de perigo para a vida ou saúde e infração de medida sanitária preventiva.

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Além da investigação policial, o caso também tramita no Tribunal de Ética Médica, com três denúncias sendo analisadas para a instauração de sindicâncias, além de quatro sindicâncias relacionadas ao caso citado.

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Dia 1: fila da esperança

Era uma quinta-feira no final de fevereiro, em Salvador, quando 138 pacientes chegavam, aos poucos, à clínica Clivan - Hospital de Olhos, na Avenida Anita Garibaldi. Um endereço cobiçado por estabelecimentos de saúde, que passava certa credibilidade a quem precisava de atendimento. No primeiro andar do edifício, onde a unidade realizava atendimentos pelo SUS, os pacientes se aglomeravam aguardando o início do mutirão de catarata. Recepção, corredores e sala de espera estavam lotados. Todos ali queriam “limpar a visão” e voltar a enxergar bem.  

Quem estava na sala de cirurgia?

Os relatos de quem disputava espaço na clínica naquele 26 de fevereiro dão conta de uma dinâmica que já chamava atenção antes mesmo de qualquer intercorrência: sala de procedimento cheia, reclamações de dor e pacientes substituindo uns aos outros nas salas com agilidade. Há, porém, uma lembrança comum que atravessa praticamente todos os depoimentos: os profissionais já estavam totalmente paramentados com roupas de centro cirúrgico. Por isso, pacientes e familiares ouvidos pela reportagem afirmam não saber identificar quem realizou os procedimentos.

Dois médicos, no entanto, são listados nos procedimentos administrativos instaurados pela Secretaria de Saúde do Município , como os responsáveis pelos procedimentos naquele dia.  Diogo Ferreira, que segundo relatório técnico da pasta, teria operado 26 pessoas, e Paulo Sena, que teria realizado o procedimento de 112 pacientes.

A BNews Premium tentou contato com Diogo, mas não obteve resposta até o fechamento da matéria. O espaço segue aberto para posicionamentos. Já Paulo Sena, procurado pela reportagem, afirmou que, por um erro administrativo da clínica, todos os pacientes teriam recebido uma receita pós-operatória assinada por ele, equívoco que teria sido corrigido logo em seguida e provado ao Ministério Público, Vigilância Sanitária e Polícia Civil. Ainda segundo o oftalmologista, todas as cirurgias realizadas por ele ocorreram sem complicações. “O evento adverso ocorreu na outra sala, mesmo o cirurgião não tendo culpa nenhuma”, disse. Paulo também classificou o caso como infelicidade e se disse consternado pelos pacientes, afirmou, ainda, que não conseguiu prestar explicações aos pacientes e familiares por proibição da Justiça.

No último dia 20 de maio, a Justiça afastou de suas atividades médicas três oftalmologistas, após representação da autoridade policial responsável pelo inquérito. Como há sigilo nas investigações, os nomes não foram divulgados. A decisão foi proferida no mesmo dia em que mandados de busca e apreensão foram cumpridos na clínica.

“Fui mutilada”

Entre os 138 pacientes do mutirão, estavam dona Maria de Brito, Marli Bispo e seu Nésio Figueiredo. Eles não sabiam, mas posteriormente estariam juntos também em uma outra relação: a de pacientes que não voltaram a enxergar. Segundo a Polícia Civil, do total de atendidos naquele dia, 33 tiveram alguma intercorrência, 28 deles perderam a visão. Em 14 desses casos foi necessária a enucleação e evisceração, procedimentos cirúrgicos para remoção do olho. Nésio e Marli estão entre eles.   

Mais de 100 dias depois do mutirão, a reflexão que Marli faz é dura: “fui mutilada, entrei para me tratar e saí cega”. Aos 54 anos, era cuidadora de idosos e fazia faculdade de Enfermagem. Foi na sala de aula que percebeu que precisava melhorar a visão. Buscou uma associação de bairro e de lá cruzou a cidade até um posto de saúde que indicaram. Ali, seu nome foi colocado, posteriormente, na agenda de procedimentos da Clivan. Uma verdadeira peregrinação que mudou completamente a vida de Marli.

Antes eu cuidava das pessoas, hoje sou cuidada, vivo de ajuda”, desabafou a paciente, que precisou deixar de trabalhar e agora enxerga apenas 10% do olho não operado, que também precisa de um procedimento para catarata.

A peregrinação por atendimento

Foi seu Nésio que presenciou um paciente se contorcendo de dor durante o procedimento. Ele saiu da mesma forma naquele dia da Clivan, se queixando de dores no olho e na cabeça. Ele e a família também passaram nos dias seguintes ao mutirão por uma peregrinação: voltaram à clínica para revisão, foram a uma UPA, depois a outra unidade de saúde, até que ele teve de ser encaminhado ao Hospital Geral do Estado (HGE), onde fez a retirada do olho. Pelo menos outros cinco pacientes também foram direcionados ao hospital e lá fizeram o processo de evisceração.

Assim como Marli, seu Nésio hoje tem evitado sair de casa e não tira de jeito nenhum os óculos de sol desde a retirada do olho. Quem conta como estão os dias do idoso de 72 anos após o mutirão é a filha dele, Edenir Figueiredo.  De acordo com ela, seu Nésio foi orientado por um conhecido da cidade onde mora, Dias D'Ávila, a procurar a clínica em Salvador. Lá fez todas as consultas e exames e voltou no dia 26 de fevereiro, com a esperança de enxergar melhor e outros três moradores que também participaram do mutirão.

Um evento adverso no meio do caminho

A reportagem tentou contato com a Clivan e seus responsáveis, mas não recebeu retorno. A empresa, no entanto, respondeu à Secretaria Municipal de Saúde, em ofício enviado uma semana após o mutirão. No documento, ao qual a BNews Premium teve acesso, a empresa reconhece um “evento adverso grave no centro cirúrgico”. Seria, segundo a clínica, um surto de endoftalmite hiperaguda, nome técnico para uma infecção bacteriana severa dentro do olho. 

Ainda de acordo com o que foi informado pela Clivan, no dia seguinte ao procedimento, quando seria realizada a primeira revisão, 18 pacientes chegaram à unidade com uma reação inflamatória intensa no olho. Só no segundo dia, um exame de ultrassonografia confirmou o diagnóstico. A equipe teria administrado antibiótico e orientado o retorno para casa. Os relatos dos familiares sobre esses dias, no entanto, apontam uma falta de informação.

Dias seguintes: a cegueira no lugar da esperança

No terceiro dia de revisão, segundo a Clivan, cinco pacientes apresentaram evolução mais grave. Foram eles os encaminhados, sem regulação do município, para o HGE, onde fizeram a evisceração. Para os outros, a ida à clínica não terminou por aí. No quarto dia, 2 de março, eles retornaram, mas encontraram equipes da Secretaria Municipal de Saúde e da Vigilância Sanitária no local. Só neste momento a clínica foi interditada e segue até hoje. Quem passa pelo local vê tapumes e cadeados isolando o lugar onde 33 pacientes entraram enxergando e saíram cegos.

Durante a visita, a Vigilância apontou condições sanitárias insatisfatórias, com 16 irregularidades no local. O termo de interdição lista falhas como medicamentos com prazo de validade expirado, lâminas de laringoscópio armazenadas sem individualização e sem proteção, equipamento de saúde sem etiqueta ou com etiqueta constando prazo de validade vencido de manutenção. Segundo a SMS, a clínica estava em processo de renovação de alvará quando a interdição ocorreu. Agora, um processo administrativo sanitário segue em andamento.

Quando as portas se fecharam

À BNews Premium, a Secretaria Municipal de Saúde informou que desde então está acompanhando os 26 pacientes que tiveram intercorrências. Dos 33 pacientes, alguns eram de outras cidades e estão realizando o acompanhamento em seus municípios. 

Além de Salvador, existiam também pacientes de Dias D’Ávila, Camaçari, Ribeira do Pombal, Entre Rios, Lauro de Freitas, Catu de Abrantes, Ibicaraí, Salinas das Margaridas, Feira de Santana e Acajutiba. Esta última é a cidade de Maria Ribeiro, que também perdeu a visão, mas não precisou fazer a retirada do olho. Sua filha, Eronildes de Brito, conta que vem levando a mãe para consultas com diferentes médicos, na esperança de que algum sugira uma forma de evitar a evisceração e recuperar a visão da mãe.

Ela está com um óleo de silicone no olho, um ponto e deslocamento de retina. Um especialista nos disse que há a possibilidade de ela recuperar a visão, não 100%. Vou procurar a Defensoria Pública para que eles [a clínica] arquem com esse procedimento, porque não temos condições”, conta Eronildes.

A Defensoria Pública já tem atuado no caso de forma coletiva.Já ouviu pacientes e, segundo a defensora Martha Cavalcante, oficiou o município pedindo informações. A atuação será, inicialmente, no sentido de tentar um acordo extrajudicial buscando indenização pelos danos e o custeio dos tratamentos necessários.

Mas a história não começou ali

À medida que os pacientes tentavam lidar com as sequelas deixadas pelo mutirão, uma descoberta ampliou ainda mais a dimensão do caso. O grupo criado por Eronildes de Brito para reunir as 33 vítimas e seus familiares começou a receber mensagens de pessoas que nunca participaram da ação realizada em fevereiro, mas afirmavam ter perdido parcial ou totalmente a visão após procedimentos feitos anteriormente na mesma clínica.

Nenhum daqueles pacientes escolheu a clínica por acaso. Os relatos chamaram a atenção da Defensoria Pública, que já ouviu pelo menos 17 pacientes nessa situação. Eles descrevem complicações semelhantes às enfrentadas pelas vítimas do mutirão e agora também buscam reparação pelos danos sofridos.

Uma dessas pessoas é Luzia Lopes. Ela passou por cirurgias de catarata na Clivan nos dias 10 e 17 de julho de 2025, uma em cada olho. Pouco depois dos procedimentos, começou a enxergar manchas e teve o quadro agravado. Acabou perdendo a visão de um dos olhos e precisou recorrer à rede particular para tentar salvar o outro. A estimativa é que já tenha desembolsado cerca de R$ 15 mil com consultas, exames e tratamentos.

A aposentada Maria Eugênia Santos, de 75 anos, relata uma trajetória semelhante. Operada na clínica em janeiro do ano passado, afirma que deixou a unidade já sentindo dores intensas e, nos dias seguintes, retornou diversas vezes em busca de atendimento, enquanto a visão piorava progressivamente. Hoje, sem enxergar, precisou abandonar as vendas que complementavam sua renda e faz acompanhamento psicológico. Chegou, inclusive, a utilizar medicação controlada. “Depois dessa cirurgia acabou. Eu quero minha vista de volta, mas não vou ter”, lamenta.

Caminhos até a Clivan

Os relatos ouvidos pela reportagem têm trajetórias diferentes, mas guardam um ponto em comum: todos os pacientes chegaram à sala de cirurgia da Clivan por meio do SUS. Alguns foram encaminhados pela regulação municipal; outros conseguiram agendamento após indicação de pessoas que já conheciam a unidade. 

Marli Bispo, por exemplo, procurou uma associação de bairro em busca de ajuda para tratar a catarata e, depois de passar por um posto de saúde, teve o nome inserido na lista de pacientes encaminhados para a clínica. Já seu Nésio Figueiredo decidiu buscar atendimento em Salvador após receber a indicação de um conhecido da cidade. Outros pacientes chegaram por caminhos semelhantes: consultas na rede pública, encaminhamentos médicos ou referências de pessoas que já haviam passado pelo local.

Uma década de contratos públicos

A relação entre a Clivan e a Prefeitura de Salvador não começou com o mutirão que terminou em tragédia. Documentos obtidos pela BNews Premium mostram que a clínica mantinha contratos para a prestação de serviços oftalmológicos pelo SUS havia mais de uma década. Eles só foram suspensos pela prefeitura três dias após o mutirão.

O primeiro convênio foi firmado em 2014. À época, o contrato previa a execução de procedimentos ambulatoriais e hospitalares em oftalmologia para pacientes encaminhados pela rede pública, com valor anual de R$ 7,36 milhões e vigência inicial de 12 meses. Nos anos seguintes, o vínculo foi sucessivamente renovado por meio de termos aditivos até 2019, elevando o valor global estimado para cerca de R$ 22 milhões.

A parceria entre a clínica e o município, no entanto, não foi encerrada ali. Em 2024, um novo contrato foi firmado, desta vez com valor anual inicial de R$ 8,5 milhões, também para prestação de serviços oftalmológicos pelo SUS e novamente com sucessivos aditivos. O último deles, assinado em maio de 2025, prorrogou a vigência até 2026 e ampliou o valor anual para R$ 8,68 milhões, elevando o montante total previsto para aproximadamente R$ 19,9 milhões.

Mesmo após a interdição determinada pela Vigilância Sanitária, a clínica continuou tratando de questões administrativas com a prefeitura. Vinte e cinco dias após o fechamento da unidade, encaminhou um ofício à Secretaria Municipal da Saúde solicitando o pagamento de R$ 433 mil referentes a serviços prestados no mês de janeiro, antes do mutirão.

No mesmo documento, a empresa pediu a liberação dos alvarás de Saúde e de Funcionamento e afirmou que permanecia "atenta e disponível, observando e acompanhando os pacientes". A versão, contudo, é contestada por vítimas e familiares ouvidos pela reportagem. 

Quem está por trás da clínica

A Clivan foi fundada em março de 1994 pelo oftalmologista Ivan Roque Urbano. Uma década antes, ele ocupava o cargo de secretário municipal de Saúde e Assistência Social, onde ficou pelo menos até 1987. Segundo familiares dos pacientes, ele estava presente na clínica no momento da revisão da cirurgia. Assim como sua filha, a também oftalmologista Alessandra Urbano, diretora técnica da Clivan. Ambos foram procurados pela reportagem, mas não houve retorno.

Mais de três meses depois do mutirão, as investigações seguem em andamento e ainda não há conclusão sobre as responsabilidades pelo caso. Enquanto Polícia Civil, Ministério Público, Defensoria Pública e Conselho Regional de Medicina conduzem apurações em diferentes frentes, pacientes e familiares tentam reconstruir uma rotina marcada por consultas médicas, limitações e incertezas. Marli deixou o trabalho e interrompeu os estudos. Seu Nésio evita sair de casa e esconde sob os óculos escuros a ausência do olho retirado. Dona Maria segue buscando especialistas para devolver ao menos parte da visão perdida. A cirurgia que prometia devolver nitidez ao olhar acabou lançando dezenas de famílias a uma das maiores tragédias oftalmológicas já registradas na Bahia.